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慢性鼻竇炎是內科疾病還是外科疾病 ?
Topic: Chronic sinusitis: a medical or surgical disease?
By: Parsons DS, MD ; USA
Otolaryngol Clin North Am 1996 Feb;29(1):1-9 (English Abstract)
摘要:
當耳鼻喉科醫師建議慢性鼻竇炎的患者接受手術治療時,總是說經過適當的內科療法後,情形仍未見改善,所以必須要接受外科手術治療.但是,如何才算是"經過適當的內科療法呢" ? 這就是很值得我們思考的問題.
　
當作者年輕時,毫無疑問的認為,慢性鼻竇炎是一項需要外科手術處理的疾病.因為太多的小孩患有鼻竇炎等著手術治療,因此等候開刀的小孩甚至必須排隊等候長達二年的時間.而在此等候的時間,我們仍然積極的給予這些小患者廣效性的抗生素,鼻內類固醇噴劑,每天沖洗鼻腔二至四次等等.但是很少小朋友能就此痊癒而不需開刀;大部分的小兒鼻竇炎患者最後還是得接受手術治療. 所以當時我很堅定的認為,毫無疑問的,小兒慢性鼻竇炎是外科疾病,一定需要外科手術才能有效的治療.
　
但是隨著經驗的累積,我慢慢發覺先前很肯定的答案竟然是錯的.我現在很確定的認為,慢性鼻竇炎是內科疾病,大部分的慢性鼻竇炎經由適當的內科療法都可治療好,並不需要手術治療.
　
以往認為,慢性鼻竇炎是由於細菌感染所引起的一種病變.但是越來越多的研究顯示,慢性鼻竇炎其實是起因於鼻腔鼻竇內黏膜腫脹所引起的一種病變.細菌感染只是一種續發性的感染,而並不是慢性鼻竇炎的主因.所以當大家將治療的焦點單純集中到細菌感染時,其實只是治標而不是根本治療.治療的效果經常會很不理想,所以很快的就宣告內科療法失敗,必須接受外科手術治療.
　
一個適當完整的內科療法,首先必須有一個完整的評估,必須完全了解病人的病史,所處的環境,以及詳細的理學檢查等:
1.是否有過敏的病史:如對一些空氣塵蹣或其他吸入物之過敏,或者對某些食物或牛奶過敏等.
2.環境因素:包括是否吸煙,或是二手菸;托嬰中心或安親班,或幼稚園等以及所處環境是否有一些污染空氣或化學氣體之刺激.
3.鼻腔及鼻竇結構上的異常:如幼兒之腺樣體肥大,鼻中隔彎曲,鼻竇開口堵塞,鼻腔內異物等.
4.自體免疫之異常:如纖毛運動功能不全,或曩狀纖維病變等.
5.腸胃功能不好,胃食道逆流等.
　
一個適當而完整的治療,必須針對上述的問題,逐一解決,再配合廣效性的抗生素以及最重要的就是消除鼻腔鼻竇內黏膜的腫脹,如此才能獲得最好的內科治療效果.當我使用這種仔細的評估及完整的治療後,我在二年的時間竟然只有三例慢性鼻竇炎的小孩接受手術治療,其餘患者都不再需要接受手術治療.
　
消除鼻腔鼻竇內黏膜的腫脹是治療慢性鼻竇炎中很重要的一環,我建議使用高濃度的鹽水積極的沖洗鼻腔.高濃度的鹽水沖洗一方面可以將鼻涕清除,另一方面它可以使腫脹的黏膜內的水分脫除,有消腫的作用.對於小孩子,剛開始可以先使用鼻鹽水噴劑,讓他慢慢習慣後,再使用鹽水沖洗鼻子.我也推薦使用中和性的鹽水,因為它使用起來的感覺比較舒服 .
　曾醫師註:
這篇文章是美國密蘇里大學醫院耳鼻喉科Parsons醫師於1996年發表於醫學期刊的一篇文章,題目是" Chronic Sinusitis -- A Medical or Surgical Disease ?" "慢性鼻竇炎是內科疾病或是外科疾病?" 我最近閱讀到這篇文章,感觸很多.因為大部分的文章都是在報告手術治療後,臨床症狀進步了多少.很少有耳鼻喉科醫師如此深自反省,如此以病患的觀點及利益來審視,來檢討,尤其是一位原本開刀開不完的耳鼻喉科醫師,改變了治療方式後,變成很少開刀,這在一切業績掛帥的今日,更顯的難能可貴.
　
當去年,我研讀Tichenor醫師有關鼻竇炎網站的文章時,看到Tichenor醫師說95%的慢性鼻竇炎都不需要開刀時,我第一個感覺就像大部分的耳鼻喉科醫師一樣,覺得這位過敏免疫科醫師不知是狂妄自大,還是因為不會開刀才如此強調內科療法的功效.但是當我仔細瀏覽整個系列的文章後,我慢慢改觀,覺得很慚愧.慚愧的是我們以往看病的模式,要做到Tichenor醫師所言,95%的慢性鼻竇炎不需開刀就可治療好的境界,實在不容易.他所強調的評估治療模式其實與Parsons醫師所強調的評估治療模式很接近.每一位患者,他大概要花將近1-2個鐘頭,仔細的評估檢查,甚至徹底的了解患者的起居作息,居家工作環境等等,這豈是我們3-5分鐘看完一位患者所能比擬的.我們所做的評估治療正如同Parsons醫師本文所敘述他早期的治療方式,很表面制式的給予一些藥物治療一段時間,然後就建議開刀,因為藥物治療沒有改善鼻竇炎的症狀.
　
就以用鹽水沖洗鼻子而言,其實很多的醫師會建議病患使用,但是,有多少耳鼻喉科醫師曾自己嘗試使用過洗鼻器呢? 有多少醫師了解各種不同溫度及濃度的鹽水沖洗之效果的差別呢? 每天沖洗多少才能獲得最好的治療效果呢? 不同的洗鼻器其使用效果的差異? 如果隨便用一條橡皮管或者拿一個塑膠瓶,讓患者自己摸索著去沖洗 一段時間後,症狀仍然沒改善,就說用鹽水洗鼻子沒效,需要手術治療,其實 並沒有做到充分的內科治療.以我個人的經驗而言,雖然在診所,我已經累積了上萬人次的溫鹽水沖洗鼻子的經驗.我仍然一直在嘗試,修正使用溫鹽水沖洗鼻子的方法.雖然我在去年台灣耳鼻喉科醫學會學術討論會中曾發表 脈動式鼻腔溫鹽水療法添加健大黴素治療慢性鼻竇炎,經一個月的療程後,86%的患者都報告感覺症狀進步,很多患者也少挨一刀.很多小兒中耳炎的患者,由於將鼻竇炎治療好後也不需開刀裝中耳通氣管.但是我的治療方式與 Parsons 及Tichenor兩位醫師比較,仍然遠遠落後,仍然很很多進步及改善的空間.

談鼻竇炎
1.何謂鼻竇？
我們要先知道何謂竇？所謂竇就是「骨中腔」的意思，換句話說所謂的鼻竇就是指顏面骨中之空腔而與鼻腔相交通，所以更正確的說法是副鼻竇。副鼻竇包含了四對：額竇（位於眉心之上額處）、上頷竇（兩臉頰深處之最大竇）、篩竇（兩眼眶之間）及蝶竇（在篩竇之後的顱底部）。鼻竇最早在胚胎三個月大時就開始分化出來，於十二歲左右之體積是成人鼻竇之一半，而於十五歲至二十歲間達到最大體積。
2.鼻竇之功能有那些？
大致來說鼻竇可能的功能有：
1)幫助臉部外形之發育
2)減輕頭顱骨之重量
3)幫助說話時之共鳴
4)可配合鼻腔來幫助調節空氣吸入之溫度、溼度以及過濾髒空氣。
3.鼻竇炎之成因有那些？
說到成因，我們要先知道鼻竇之引流系統。我們知道鼻竇是分佈在鼻腔周圍之空腔而與鼻腔皆有管道相通。當然鼻竇內之分泌物就藉由這些管道流出至鼻腔。我們鼻腔外壁有三塊突出物叫做鼻甲（細分為上、中、下鼻甲），鼻甲下就叫鼻道（故有上、中、下鼻道）。而不同之鼻竇有不同之開口。引流至上鼻道的有後篩竇。而蝶竇則引流至最後上方之蝶篩隱窩。下鼻道則是鼻淚管流入處。所以我們可知任何發炎、感染、腫脹、過敏造成各鼻道開口之阻塞就有可能會造成鼻竇炎。用最簡單的例子，如果一個池塘沒有出口流通則水池便細菌滋生造成了一灘發臭的死水。鼻竇炎的基本原理就在這。當然因為上頷竇位於上齒槽之上，任何的齒槽齒根炎皆有可能向上感染到上頷竇，進而造成齒源性鼻竇炎。更甚者會形成口腔到上頜竇之廔管，則非手術修補不可了。
4.鼻竇炎之症狀為何？
病人會有頭痛、鼻塞、嗅覺功能變差甚至喪失，經常鼻涕倒流，若急性變化則會有發燒、倦怠、畏寒、嚴重頭痛之現象，且疼痛之位置與鼻竇位置有相關性。
5.鼻竇炎如何診斷？
一般醫生會根據病人之病史先做判斷，再經由理學檢查病人之中鼻道是否有膿液流出，是否有息肉，口咽部是否有鼻涕倒流之現象；另外借助鼻竇Ｘ光檢查、鼻竇超音波檢查以及最後使用雷腦斷層檢查來判斷精確之部位，甚至決定是否開刀。
6.鼻竇炎有那些分期？
一般依照時間長短分為：
1)急性鼻竇炎（三週之內）
2)亞急性鼻竇炎（三週至三個月內）
3)慢性鼻竇炎（三個月以上）。
7.鼻竇炎不積極治療可能有什麼嚴重併發症？
1)眼眶併發症：因為鼻竇與眼球只隔一層薄薄的骨片，我們稱為骨板，所以鼻竇炎可能經由此一骨片進而感染到眼眶內，輕則造成眼瞼水腫
，重則造成骨膜下膿瘍、眼球蜂窩組織炎、眼球內膿瘍，最後造成死亡率高之海綿竇血栓症。
2)顱內併發症：鼻竇炎之細菌可能經由篩頂部侵入顱底，也可經由上額竇後骨壁侵入前顱窩造成腦膜炎、硬腦膜上膿瘍、硬腦膜下膿瘍，或
是腦內膿瘍之可能性。本人曾有一病例就是有病忌求醫，尋求偏方治療，最後演變成前顱窩膿瘍，經緊急開顱術才救回一命，你說值得嗎？
8.鼻竇炎之治療為何？
一般說來，急性鼻竇炎之治療以藥物保守治療為主，輔以鼻腔內之局部治療。藥物包括抗生素、消腫藥物及擬交感神經製劑，而抗組織胺之使用則見仁見智，因為抗組織胺會使鼻粘液變黏綢，反而不利粘液之流通。有時可視情形施以上頷竇穿刺術以便將竇內沖洗乾淨，促使恢復加速。對於慢性鼻竇炎之治療，目前因為功能性內視鏡鼻竇手術之發達進步，使得病人於藥物治療無效之情形下可接受此一破壞性小、治癒率高之手術。傳統手術是在上齒槽犬齒窩內鑿一洞進入上頷竇內將其內之病變黏膜剝除乾淨，再將開口咬大，這種手術我們稱之Caldwell-Luc手術，乃是紀念Caldwell（美國人）及Luc （德國人）同時以這種方式來治療慢性鼻竇炎而命名的，但這種手術會造成病人術後恢復較慢，臉頰腫脹及麻木感，且有可能數年後產生臉頰囊腫之可能併發症。後來因為研究發現許多鼻竇炎只要將其開口咬大重建它的通氣及引流功能就可治療慢性鼻竇炎，進而發展到目前的功能性鼻竇內視鏡手術，病人可在局部或全身麻醉下施以此手術，且術後病人恢復也較快，但要注意的是術後仍要在門診追蹤一個月左右，直到其黏膜長好且無血塊殘存方才告一段落。
9.如果只有一邊的鼻竇炎，則可能原因有那些？
當然我們要對病人提醒的就是如果只有一邊鼻竇炎則我們要考慮除了單純的發炎引起的以外，還要想到有可能是有異物存留、黴箘感染、齒源性感染、或是腫瘤等，所以不可不慎。
10. 鼻竇炎手術可能之併發症有那些？復發率如何？
就目前內視鏡手術之發達及良好之訓練，一般來說輕微之眼眶充血偶爾有之，但嚴重之眼球併發症或腦脊髓液外漏大多可避免之。而復發率來講，與醫生之技術及病人之體質有關，若病人是過敏性之體質則復發率較高，不過一般說來平均治癒率在90％左右。
台中澄清醫院中港院區耳鼻喉科主任劉博仁醫師 (版權歸作者所有)

鼻竇炎---醫療常識

急性鼻竇炎：
鼻塞、呼吸困難，感冒超過一個星期。
綠色或黃色鼻分泌物，有時伴有血絲。可能會流入喉嚨，造成咳嗽。
前額和眼睛周圍疼痛或是有壓迫感。疼痛可能會延伸到後腦，早晨或是向前傾時會比較嚴重。鼻子有惡臭，口臭。有時會發燒。上顎和牙齒痛。

慢性鼻竇炎：
鼻分泌物和鼻竇阻塞再發作或持續數個月。

鼻竇炎是鼻竇發炎，鼻竇是位於眼睛和鼻子周圍的骨頭裡，充滿空氣的一些氣孔。
當過敏、感染、或空氣中的煙味、灰塵刺激鼻腔，鼻腔黏膜腫脹或堵住鼻竇的開口，細菌便會在鼻竇黏液中生長，導致前額和臉頰、或眼睛周圍與後方都會感到疼痛和壓迫感。

有抽煙的習慣、過敏體質、或常暴露在細菌中，例如學校老師和健康照護工作者，最容易發生鼻竇感染。

細菌引起的急性鼻竇炎，假如以抗生素治療，症狀只會持續幾天。病毒引起的鼻竇炎通常會自然痊癒。慢性鼻竇炎的症狀比急性鼻竇炎溫和。慢性鼻竇炎很少有嚴重的頭痛，但是鼻塞和鼻分泌物可能會持續數個月或數年之久。當鼻竇開口被阻塞一段長時間，可能是因為鼻息肉增長或鼻中隔彎曲引起，就會發生慢性鼻竇炎。

你可以做什麼?

家裡空氣應該保持潮濕。

吸入蒸汽可以減輕症狀，熱水浴、或放溫而濕的毛巾在鼻子上，都會有用。

大量喝水，一天至少八到十杯。

鼻塞藥或鼻噴劑可以幫助你呼吸順暢。但是若沒有經醫師同意，使用不可超過兩天，因為會引起的反彈反應，反而會讓症狀更嚴重。

用鹽水清洗鼻子，洗出黏液和細菌。可以買生理食鹽水或自己製作食鹽水－把二分之一茶匙的鹽加在約240公克的溫水中。使用滴管或洗鼻器把食鹽水噴入鼻中清洗，一天二到四次。你也可以把食鹽溶液倒在手掌中，用鼻子吸進去，一次用一個鼻孔。幾分鐘候，輕輕地擤鼻涕。

用食鹽水漱口，減輕因鼻分泌物往後流所引起的喉嚨痛。用一茶匙的食鹽加240公克的溫水漱口，不要吞下去。

以止痛劑止頭痛。（十二歲以下兒童，有感冒、水痘、流行性感冒或任何可能是病毒引起的疾病，不要服用阿斯匹靈，參見「止痛劑」）

什麼時候該找醫生?

立刻約診，如果：臉部腫脹，或視力模糊，可能是危險性的感染。

打電話諮詢醫生的意見：

如果症狀超過七天沒有改善。細菌性鼻竇感染如果沒有治療，可能會持續數年，造成慢性疼痛。受感染的黏液往鼻後流，會造成支氣管炎，慢性咳嗽，或氣喘。

預防之道

因為鼻竇的問題常常是伴隨著過敏、感冒、或流行性感冒而來，應該治療這些問題，以預防鼻竇炎。

如果你有過敏的症狀，找出過敏源，才能避免。

睡眠時，頭部保持高於身體，幫助鼻竇引流。

不要抽煙，避免到很多人抽煙的地方，或充滿髒空氣、灰塵的地方。

不要用力擤鼻涕。